Emergency

1. Konsep Dasar Keperawatan Gawat Darurat

By : Ns Edy Tahir 

Pengertian KGD

Rangkaian kegiatan praktik keperawatan kegawatdaruratan yang diberikan oleh perawat yang kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan di ruang gawat darurat.

Proses KGD

Proses dalam KGD meliputi :

1. Pengkajian
2. Perencanaan
3. Pelaksanaan
4. Evaluasi
5. Dokumentasi

PPGD (Penanggulangan Penderita Gawat Darurat)

Suatu pertolongan yang cepat dan tepat untuk mencegah kematian maupun kecatatan. Berasal dari istilah critical ill patient (pasien kritis/gawat) dan emergency patient (pasien darurat).. />

Tujuan PPGD
1. Mencegah kematian dan kecacatan (to save life and limb) pada penderita gawat darurat, hingga dapat hidup dan berfungsi kembali dalam masyarakat sebagaimana mestinya.
2. Merujuk penderita . gawat darurat melalui sistem rujukan untuk memperoleh penanganan yang Iebih memadai.
3. Menanggulangi korban bencana.

Penderita Gawat Darurat
Kematian dapat terjadi bila seseorang mengalami kerusakan atau kegagalan dan salah satu sistem/organ di bawah ini yaitu :
1.Susunan saraf pusat
2.Pernapasan
3.Kardiovaskuler
4.Hati
5.Ginjal
6.Pancreas

 Penyebab Kegagalan Organ
1. Trauma/cedera3
2. lnfeksi
3. Keracunan (poisoning)
4. Degenerasi (failure)
5. Asfiksi
6. Kehilangan cairan dan elektrolit dalam jumlah besar (excessive loss of wafer and electrolit)
7. Dan lain-lain.

Kegagalan sistim susunan saraf pusat, kardiovskuler, pernapasan dan hipoglikemia dapat menyebabkan kematian dalam waktu singkat (4-6 menit), sedangkan kegagalan sistim/organ yang lain dapat menyebabkan kematian dalam waktu yang lebih lama.

Mati
Mati Klinis :
Otak kekurangan Oksigen dlm 6-8 mnt
Terjadi gangguan fungsi
Sifat Reversible

Mati Biologis :
Otak kekurangan Oksigen dlm 8-10 mnt
Terjadi kerusakan sel
Sifat Ireversible

Kategori Kasus Penyebab Kematian

Immediately Life Threatening Case :
1. Obstruksi Total jalan Napas
2. Asphixia
3. Keracunan CO
4. Tension Pneumothorax
5. Henti jantung
6. Tamponade Jantung

Potentially Life Threatening Case
1. Ruptura Tracheobronkial
2. Kontusio Jantung / Paru
3. Perdarahan Masif
4. Koma

Kelompok kasus yang perlu penanganan segera karena adanya ancaman kecatatan
1. Fraktur tulang disertai cedera pada persyarafan
2. Crush Injury
3. Sindroma Kompartemen

Faktor Penentu Keberhasilan PPGD
1. Kecepatan menemukan penderita gawat darurat
2. Kecepatan meminta pertolongan
3. Kecepatan dan kualitas pertolongan yang diberikan di tempat kejadian, dalam perjalanan ke rumah sakit dan pertolongan selanjutnya di puskesmas atau rumah sakit

Filosofi Dasar PPGD
1. Universal
2. Penanganan oleh siapa saja
3. Penyelesaian berdasarkan masalah

Prinsip
1. Penanganan cepat dan tepat
2. Pertolongan segera diberikan oleh siapa saja yang menemukan pasien tersebut
( awam, perawat, dokter)
Meliputi tindakan :
A. Non medis : Cara meminta pertolongan, transportasi, menyiapkan alat-alat.
B. Medis : Kemampuan medis berupa pengetahuan maupun ketrampilan : BLS, ALS

Triage
Tindakan memilah-milah korban sesuai dengan tingkat kegawatannya untuk memperoleh prioritas tindakan.


1. Gawat darurat – merah
Kelompok pasien yang tiba-tiba berada dalam keadaan gawat atau akan menjadi gawat dan terancam nyawanya atau anggota badannya (akan menjadi cacat) bila tidak mendapat pertolongan secepatnya.

2. Gawat tidak darurat – putih
Kelompok pasien berada dalam keadaan gawat tetapi tidak memerlukan tindakan darurat, misalnya kanker stadium lanjut.

3. Tidak gawat, darurat – kuning
Kelompok pasien akibat musibah yang datag tiba-tiba, tetapi tidak mêngancam nyawa dan anggota badannya, misanya luka sayat dangkal.

4. Tidak gawat, tidak darurat – hijau,
5. Meninggal - hitam

Lingkup PPGD
1. Melakukan Primary Survey, tanpa dukungan alat bantu diagnostik kemudian dilanjutkan dengan Secondary Survey
2. Menggunakan tahapan ABCDE
A : Airway management
B : Breathing management
C : Circulation management
D : Drug
Defibrilator
Disability
DD/
E : EKG
Exposure

3. Resusitasi pada kasus dengan henti napas dan henti jantung
Pada kasus-kasus tanpa henti napas dan henti jantung, maka upaya penanganan harus dilakukan untuk mencegah keadaan tsb, misal pasien koma dan pasien dengan trauma inhalasi atau luka bakar grade II-III pada daerah muka dan leher.

Peran & Fungsi Perawat Gadar
1. Fungsi Independen
Fungsi mandiri berkaitan dengan pemberian asuhan (Care)

2. Fungsi Dependen
Fungsi yang didelegasikan sepenuhnya atau sebagian dari profesi lain

3. Fungsi Kolaboratif
Kerjasama saling membantu dlm program kes. (Perawat sebagai anggota Tim Kes.)


Kemampuan Minimal Perawat UGD (Depkes, 1990)
1. Mengenal klasifikasi pasien
2. Mampu mengatasi pasien : syok, gawat nafas, gagal jantung paru otak, kejang, koma, perdarahan, kolik, status asthmatikus, nyeri hebat daerah pinggul & kasus ortopedi.
3. Mampu melaksanakan dokumentasi asuhan keperawatan gawat darurat
4. Mampu melaksanakan komunikasi eksternal dan internal


Aspek Hukum Dalam KGD
Pemahaman terhadap aspek hukum dalam KGD bertujuan meningkatkan kualitas penanganan pasien dan menjamin keamanan serta keselamatan pasien. Aspek hukum menjadi penting karena konsensus universal menyatakan bahwa pertimbangan aspek legal dan etika tidak dapat dipisahkan dari pelayanan medik yang baik.

Tuntutan hukum dalam praktek KGD biasanya berasal dari :
1. Kegagalan komunikasi
2. Ketidakmampuan mengatasi dillema dalam profesi

Permasalahan etik dan hukum KGD merupakan isu yang juga terjadi pada etika dan hukum dalam kegawatdaruratan medik yaitu :
1. Diagnosis keadaan gawat darurat
2. Standar Operating Procedure
3. Kualifikasi tenaga medis
4. Hak otonomi pasien : informed consent (dewasa, anak)
5. Kewajiban untuk mencegah cedera atau bahaya pada pasien
6. Kewajiban untuk memberikan kebaikan pada pasien (rasa sakit, menyelamatkan)
7. Kewajiban untuk merahasiakan (etika >< hukum)
8. Prinsip keadilan dan fairness
9. Kelalaian
10. Malpraktek akibat salah diagnosis, tulisan yang buruk dan kesalahan terapi : salah obat, salah dosis
11. Diagnosis kematian
12. Surat Keterangan Kematian
13. Penyidikan medikolegal untuk forensik klinik : kejahatan susila, child abuse, aborsi dan kerahasiaan informasi pasien

Permasalahan dalam KGD dapat dicegah dengan :
1. Mematuhi standar operating procedure (SOP)
2. Melakukan pencatatan dengan bebar meliputi mencatat segala tindakan, mencatat segala instruksi dan mencatat serah terima






MONITORING HEMODINAMIK

Hemodinamik adalah aliran darah dalam system peredaran tubuh kita baik melalui sirkulasi magna (sirkulasi besar) maupun sirkulasi parva ( sirkulasi dalam paru-paru). Hemodinamik monitoring adalah pemantauan dari hemodinamik status.Pentingnya pemantauan terus menerus terhadap status hemodinamik, respirasi, dan tanda-tanda vital lain akan menjamin early detection bisa dilaksanakan dengan baik sehingga dapat mecegah pasien jatuh kepada kondisi lebih parah.
Hemidinamik status adalah indeks dari tekanan dan kecepatan aliran darah dalam paru dan sirkulasi sistemik.
Pasien dengan gagal jantung, overload cairan, shock, hipertensi pulmonal dan banyak kasus lain adalah pasien dengan masalah perubahan status hemodinamik.
Dalam hal ini, Kritikal Care Nurse bukan hanya dituntut mampu mengoperasikan alat pemantauan hemodinamik saja melainkan harus mampu menginterpretasikan hasilnya.

Faktor penentu hemodinamik adalah:

1.       Pre load : menggambarkan tekanan saat pengisian atrium kanan selama diastolic digambarkan melalui Central  Venous Pressure (CVP). Sedangkan pre l oad  ventricle kiri digambarkan melalui Pulmonary Arterial Pressure (PAP).
2.       Contractility : menggambarkan kekuatan otot jantung untuk memompakan darah ke seluruh tubuh.
3.       After load : menggambarkan kekuatan/tekanan darah yang dipompakan oleh jantung.
After load dipengaruhi oleh sistemik vascular resistance dan pulmonary vascular resistance.
Melalui monitoring beberapa parameter di bawah ini dapat diketahui bagaimana perfusi sistemikseorang pasien yang menggambarkan status hemodinamiknya.

1.     BLOOD PRESSURE (TEKANAN DARAH)

Dua macam cara pemantauan tekanan darah yang kita kenal. Pemantauan darah Non Invasive(cuff pressure) dan Invasive Blood Pressure(arterial pressure)
  1. a.      Non Invasive Blood Pressure (NIBP)
Teknik pengukuran darah dengan menggunakan cuff atau manset, baik secara manual maupun menggunakan mesin sebagaimana bedsidemonitor yang ada di unit pelayanan Intensif. Ukuran manset harus disesuaikan dengan besarnya lengan pasien, karena ketidak sesuaian ukuran manset akan mengurangi validitas hasil pengukuran.
Data status hemodinamik yang bisa didapatkan adalah tekanan sistolik, tekanan diastolic, dan tekanan rata-rata arteri (Mean Arterial Pressure=MAP)
Sistolik pressure adalah tekanan darah maksimal dari ventrikel kiri saat systole.
Diastolic pressure adalah gambaran dari elastisitas pembuluh darah dan kecepatan darah saat dipompakan dalam arteri.
MAP adalah tekanan rata-rata arteri, menggambarkan perfusi rata-rata dari peredaran darah sistemik.

HEMODINAMIK PRESSURE VALUE

VALUE ABBREVIATION DEFINITION NORMAL RANGE FORMULA
Mean Arterial Pressure MAP Tekanan rata-rata yang dihasilkan oleh tekanan darah arteri disaat akhir cardiac cycle 70-90 mmHg 2D + 1S3
Cardiac out put CO Banyaknya darah yang dipompakan oleh ventrikel dalam satu menit. 5-6 L/min(at rest) HRXStroke volume
Stroke Volume SV Banyaknya darah yang dipompakan oleh ventrikel di setiap kali denyutan 60-130ml  CO HR       X   1000
Central Venous pressure CVP Tekanan yang dihasilkan oleh volume darah di dalam jantung sebelah kanan 6-12 cm H2O4-15 mmHg Hasil pengukuran
Sangat penting bagi kita untuk mempertahankan MAP diatas 60 mmHg, untuk menjamin perfusi otak, perfusi arteria coronaria, dan perfusi ginjal tetap terjaga.
  1. b.      Invasive Blood Pressure (IBP)
Pengukuran tekanan darah secara invasive dapat dilakukan dengan melakukan insersi kanule ke dalam arteri yang dihubungkan dengan tranduser. Tranduser ini akan merubah tekanan hidrostatik menjadi sinyal elektrik dan menghasilkan tekanan sistolik, diastolic, maupun MAP pada layar monitor.
Setiap perubahan dari ketiga parameter diatas, kapanpun,dan berapapun maka akan selalu muncul dilayar monitor.
Ketika terjadi vasokonstriksi berat, dimana stroke volume sangat lemah, maka pengukuran dengan cuff tidak akurat lagi. Maka disinilah penggunaan IBP sangat diperlukan.
Pada kondisi normal, IBP lebih tinggi 2-8 mmHg dari NIBP
Pada kondisi sakit kritis bisa 10-30 mmHg lebih tinggi dari NIBP.

2.     CENTRAL VENOUS PRESSURE (CVP)

Merupakan  pengukuran langsung dari atrium kanan. Central venous pressure mencerminkan preload ventrikel kanan dan kapasitas vena,sehingga dapat diketahui volume pembuluh darah atau cairan dan efektifitas jantung sebagai pompa. CVP  adalah pengukuran tekanan di  vena cava superior atau atrium kanan.
  1. 1.      Indikasi Monitoring
    1. Gangguan volume sirkulasi darah, tetapi fungsi kardio pulmoner relative normal.
    2. Therapi cairan pada paska perdarahan, bedah trauma, sepsis, kondisi emergency dengan kekurangan cairan dan komponen darah.
  1. 2.      Pengukuran
    1. Apabila menggunakan Pressure tranduser, maka dalam satuan millimeter of mercury (mmHg)
    2. Apabila menggunakan Water manometer, maka dalam satuan centimeter air (cmH2O)
Untuk merubah dari mmHg →cm H2O adalah
mmHg X 1,36 = …..cmH2O
Sebaliknya untuk merubah dari cmH2O →mmHg adalah
cmH2O ÷1,36 = …mmHg
pasien dengan nilai CVP rendah, artinya Hipovolemik
pasien dengan CVP tinggi artinya overload cairan.
  1. 3.      Komplikasi
  • Hematothorax
  • Pneumothorax
  • Nerve injury
  • Arterial puncture
  • Thorxic duct perforation
  • Infeksi local/sistemik
  • Thrombosis
  • Emboli udara

Phlebostatik Axis

Phlebostatik axis adalah mengatur posisi tidur pasien dengan posisi head-up 30˚Hal yang penting dalam pengukuran CVP adalah menjaga kesetabilan dan konsistensi “ZERO POINT” (titik nol).zero point menggambarkan posisi atrium, yaitu pada garis mid axilla intercosta keenam.
Phlebostatik axis

Daerah pemasangan

  • Vena subclavia
  • Vena jugularis
  • Vena antecubital
  • Vena femoralis    

               

Prosedur pemasangan

Persiapan alat
  1. Catheter vena central
  2. Cairan NaCl 0,9 %
  3. Heparin
  4. Lidocain 2%
  5. Spuit 3cc, 10cc
  6. Cairan antiseptic
  7. Duk lubang kecil
  8. Kapas alcohol
  9. Kassa steril
  10. Gunting
  11. Benang dan jarum
  12. Manometer / tranduser monitor
  13. Standar infuse
  14. Threeway stop-cock
  15. Masker, sarung tangan steril, skort
Pelaksanaan
1.      Cuci tangan
2.      Persiapan alat
3.      Jelaskan prosedur pada pasien
4.      Siapkan pasien pada posisi telentang (supine)
5.      Desinfeksi daerah pemasangan
6.      Lakukan anestesi local, masukkan kateter dengan teknik aseptic sampai mencapai muara vena cava superior(dilakukan oleh dokter yang kompeten)
7.      Hubungkan kateter dengan manometer
8.      Fiksasi kateter , dan tutup dengan kasa steril pada daerah insersi
9.      Paska tindakan : lakukan foto thoraks untuk mengetahui posisi kateter, awasi KU pasien, dan adanya tanda-tanda komplikasi.
10.  Perhatikan adanya undulasi yang sesuai dengan respirasi pasien (posisi kateter benar), undulasi menyamai denyut nadi berarti posisi kateter terlalu dalam.
Prosedur pengukuran dengan Manometer air
1.      Cuci tangan
2.      Jelaskan prosedur kepada pasien
3.      Posisikan pasien pada phlebostatik axis dan tentukan pasisi Zero pointnya
4.      Pindahkan jalur infuse dari pasien ke manometer dengan menutup jalur ke pasien pada threeway
5.      Setelah  air pada manometer sampai pada puncak, pindahkan jalur cairan infuse dari manometer ke pasien dengan menutup jalur dari flabot infuse
6.      Tunggu hingga cairan pada manometer  tidak lagi bergerak turun. Nilai CVp adalah tingginya air dalam manometer saat air berhenti.
7.      Catat nilai CVP pada lembar observasi


Penyebab perubahan tekanan intra cardial
               CVP
Penyebab Nilai CVP↑ Penyebab Nilai CVP↓
  • Volume overload yang disebabkan kelebihan cairan, gagal ventricle kanan, cardiomyopaty, infark RV, emboli paru, COPD, sepsis, ARDS, MI/MS
  • Efussi , cardiac tamponade
  • Hipertensi pulmonal
  • Pemberian PEEP
  • Pneumothorax
  • Ascites
  • Hipertensi
  • Hipovolemia
  • Shock
         







Doble lument CVC pemasang CVP pada subclavia inistras
pemasangan CVP pada vena femoralis dextra
Referensi:
  1. Lantajo Rommel,RN,CCRN. Hemodinamic Made Easy, http://www.criticalcarewizzard.com
  2. you tub cardiac contraction,  Nationwide children`s Hospital.
3.      J. Christopher Farmer, MD, FCCM. Pocket Advisor – ICU Management Authors Department of Medicine
Division of Pulmonary and Critical Care Medicine Mayo Clinic
Rochester, M
4.      Punit Ramrakha, Oxford Handbook of Acute Medicine, 2nd Ed Oxford University Press
  1. The ICU Book of Paul Morino
6.      Lippincott Manual of Nursing Practice: Procedures, 2nd Ed
Langganan: Postingan (Atom)